环境保护部危险废物经营许可证申请书
申请单位 （章）
申请情况：1、年焚烧1万吨以上危险废物 □ 2、处置含多氯联苯、汞等对环境和人体健康威胁极大的危险废物 □ 3、利用列入国家危险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物 □
联系人姓名 联系电话
申请日期
发证机关受理人
受理日期
受理意见 受 理 □ 退 回 □
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法人代表姓名： 签 字：
日 期： 印 章：
环境保护部制
说明：
1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达环境保护部
2、申请材料一式十份并附电子文件。
3、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。
4、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
一、单位情况
申请单位 法人名称（中文）： （章）
法人名称（英文）：
住所： 省（直辖市、自治区） 市
县（区） 镇 街 号
邮编：
注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）：
资金组成：
法人代表： 身份证号：
电子邮箱：
电话： 传真： 手机：
联系人： 身份证号：
电子邮箱：
电话： 传真： 手机：
领导人员
（人） 高 工
（人） 工程师
（人） 技术人员
（人） 操作工
（人）
危险废物经营设施地点 地址： 省（直辖市、自治区） 市
县（区） 镇 街 号
邮编：
联系人： 身份证号：
电子邮箱：
电话： 传真： 手机：
重新申请原 因 （一）改变危险废物经营方式 □
（二）增加危险废物类别 □
（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 □
（四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上 □
设施建设日期：
设施运行日期：
二、地表水及地下水功能和监测本底
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积：单位m2
总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合
利用厂 车库 绿化
面积
五、设施所在地的地质结构
六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）
编号 废物名称 废物类别 数量 废物来源 典型组成成分
及其比例 主要危害物质
及其比例 危险特性 物理、化学
性质
七、危险废物预处理工艺
1．预处理工艺流程
2．主要设备（可附页）
名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 处理的废物名称和类别
八、危险废物处置工艺
1．处置工艺流程
2．主要设备（可附页）
名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 处置的废物名称和类别